Solicitud de Asistencia Financiera

Estimado solicitante:

Mercyhealth se enorgullece en colaborar con los pacientes que atraviesan dificultades financieras. Usted puede ser elegible para el Programa de Asistencia Financiera de Mercyhealth ("Atención Comunitaria") si no puede pagar su factura en su totalidad. Aceptaremos su solicitud hasta doscientos cuarenta (240) días después del primer estado de cuenta de facturación de la atención que recibió. También puede solicitar esta asistencia a través de su aplicación Mercyhealth MyChart. Cuando recibamos la solicitud completa, evaluaremos si reúne los requisitos para recibir asistencia financiera parcial o total y le informaremos si su solicitud ha sido aprobada.

Se le podría pedir que se reúna con un asesor financiero para pacientes o un representante de servicio al cliente de Mercyhealth para completar el proceso de solicitud. También es posible que deba solicitar Medicaid u otro seguro a través del Mercado de Seguros Médicos en www.healthcare.gov o llamando al (800) 318-2596. Mercyhealth le ayudará a determinar si reúne los requisitos para recibir asistencia financiera del gobierno o de otro tipo. También podemos ayudarle a llenar la solicitud y responder cualquier pregunta que pueda tener.

El Programa de Atención Comunitaria de Mercyhealth solo se aplica a los servicios médicamente necesarios proporcionados por Mercyhealth.

Las decisiones de aprobación de la atención comunitaria se basan en los ingresos brutos anuales de su grupo familiar. Para poder evaluar su situación, debe llenar la solicitud por completo, incluyendo las firmas. También debe entregar los documentos sobre los ingresos de todo el grupo familiar, que deberán incluir cualquiera de los siguientes elementos:

•  Copia de los formularios W-2 o de la declaración de impuestos federales sobre la renta (formularios 1040 o 1099) correspondientes al año fiscal más reciente, incluyendo todos los anexos presentados con la declaración original.


•  Copias de los dos comprobantes de nómina/pagos más recientes de todos los trabajos que haya tenido este año, que muestren sus ingresos del año hasta la fecha.


•  Documentación de ingresos fijos (seguro social, veteranos, pensiones, seguro de desempleo, manutención de los hijos/pensión de alimentos, pagos de W2, discapacidad).


•  Comprobante de ingresos por escrito de un empleador si se paga en efectivo.

También debe presentar los documentos que se solicitan a continuación. Su solicitud puede retrasarse o negarse si no incluye alguno de los documentos requeridos. Si no puede proporcionar algún documento, favor de incluir una explicación por escrito.

1. Identificación: Por favor proporcione uno de los siguientes:
□ Identificación con foto emitida por el gobierno, si está disponible (por ejemplo, licencia de conducir del estado, tarjeta de identificación del estado, pasaporte)
□ Otra forma oficial de identificación

2. Prueba de residencia en Illinois o Wisconsin: Si usted no presentó una licencia de conducir de Illinois o Wisconsin actual, o tarjeta de identificación para el punto # 1 anterior, por favor proporcione al menos uno de los siguientes documentos, a su nombre:
□ Factura reciente de servicios públicos residenciales
□ Contrato de arrendamiento
□ Tarjeta de matriculación del vehículo
□ Tarjeta de inscripción de votante
□ Correspondencia actual dirigida al solicitante de parte del gobierno u otra fuente creíble
□ Carta de un albergue para personas sin hogar que verifique su residencia
□ Declaración de un familiar del paciente que resida en la misma dirección y presente una verificación de
residencia

3. Bienes activos: Por favor, proporcione los siguientes documentos, si corresponde:
□ Estado de cuentas más reciente de todas las cuentas de cheques, ahorros y/o cooperativas de crédito
□ Información relativa al valor y los ingresos de las propiedades (edificios/terrenos) distintas de la
residencia principal
□ Otra información sobre inversiones (bonos, acciones, etc.) distinta de las cantidades mantenidas, pero
no distribuidas, en cuentas IRA/401k de jubilación y 529 de ahorro para estudios universitarios.

Elegibilidad presunta: Si cumple ciertos criterios, puede ser presuntamente elegible para recibir ayuda financiera sin necesidad de llenar una solicitud de ayuda financiera. Si alguno de los siguientes criterios es aplicable, por favor proporcione la documentación de respaldo solicitada para que podamos revisarla.


Si no llena la solicitud o no presenta alguno de los documentos requeridos, el procesamiento de su solicitud podría demorarse. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el departamento Servicio al Cliente de Mercyhealth llamando al (866) 269-7115 o al (800) 987-4170. Esperamos poder ayudarle.

Mercyhealth respeta la confidencialidad y la dignidad de sus pacientes y entiende que la solicitud de asistencia financiera puede ser un tema delicado. Toda la información de la solicitud está sujeta a las prácticas de privacidad de Mercyhealth.